A judicialização dos planos de saúde pode trazer um aumento significativo nas ações judiciais, com a previsão de até 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035. Essa estimativa foi revelada em um estudo que analisa os desafios e as possíveis soluções para o setor de saúde suplementar. O relatório indica que, caso não haja mudanças estruturais, o número de processos tende a crescer de forma acelerada.
Entre 2020 e 2024, o número de ações judiciais relacionadas a planos de saúde aumentou em 112%, alcançando quase 300 mil novas ações em 2024. Isso corresponde a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos. Esse aumento intenso pode pressionar financeiramente o setor e afetar a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.
As principais causas das disputas legais permanecem estáveis. Medicamentos são responsáveis por 35% das ações, seguidos por tratamentos médicos e hospitalares (30%), reajustes contratuais (20%), ôrteses e materiais especiais (10%), e cuidados domiciliares (3%). A distribuição geográfica das ações também é notável, com São Paulo registrando 38% dos processos, seguida pelo Rio de Janeiro (15%) e Minas Gerais (9%).
Nos últimos quatro anos, a judicialização custou aproximadamente R$ 17,1 bilhões para as operadoras de saúde. Em 2024, o setor obteve uma receita de R$ 350 bilhões, com um lucro de R$ 11,1 bilhões. Esses números apontam para um ambiente amplamente lucrativo, mas também desafiador devido ao aumento de custos e à incerteza regulatória.
Segundo o superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, é necessário promover a articulação institucional para resolver a situação. Ele destacou que a judicialização do setor reflete falhas na comunicação e regulação, e que o Judiciário não deve ser a principal forma de resolver conflitos na saúde.
O estudo também aponta iniciativas que têm conseguido reduzir a quantidade de processos. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem uma taxa de resolução superior a 90%. Além disso, câmaras de mediação em estados como Rio de Janeiro e Bahia evitaram mais de 80 mil processos. O sistema e-NatJus, gerido pelo Conselho Nacional de Justiça, também viu um aumento significativo nas consultas.
Em setembro, novas regras foram estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal sobre a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da ANS. Agora, a cobertura só será garantida se houver uma justificativa médica adequada e comprovação de eficácia. Essa decisão é vista como um passo positivo para as operadoras, mas especialistas alertam que pode dificultar o acesso de pacientes com doenças raras a tratamentos necessários.
A expectativa é de que, nos próximos dez anos, a judicialização dos planos de saúde siga três caminhos possíveis. No cenário mais pessimista, pode-se chegar a 1,2 milhão de ações. Um cenário intermediário prevê a estabilização em cerca de 400 mil, enquanto o cenário otimista sugere uma redução para 170 mil ações, por conta de iniciativas focadas na mediação e transparência.
Para que isso aconteça, é fundamental que o setor de saúde implemente reformas eficazes. O futuro depende da integração de iniciativas bem-sucedidas em um modelo sustentável e coordenado. O estudo conclui que para que a judicialização deixe de ser o principal recurso, é preciso aumentar os mecanismos administrativos para resolução de conflitos e assegurar que o acesso à saúde não dependa da capacidade de recorrer à Justiça.