A judicialização dos planos de saúde no país deve aumentar de forma significativa nos próximos anos. Um estudo aponta que, se não forem feitas mudanças estruturais no setor, poderá haver até 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035. A pesquisa, intitulada “Judicialização na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade do Setor até 2035”, foi realizada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em colaboração com o juiz federal Clenio Schulze.
Os dados indicam que o aumento da judicialização já é preocupante. Entre 2020 e 2024, o número de ações na Justiça mais que dobrou, com um aumento de 112%. Em 2024, estimativas apontam para 298,7 mil novos processos, o que equivale a uma ação a cada 1 minuto e 45 segundos. Essa escalada gera uma forte pressão financeira sobre as operadoras de planos de saúde e pode impactar diretamente a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.
As razões para a judicialização têm se mantido estáveis. A pesquisa revela que 35% das disputas se referem a medicamentos, 30% a tratamentos médico-hospitalares, 20% a reajustes contratuais, 10% a órteses e próteses e 3% a serviços de home care. Além disso, a concentração geográfica das ações é significativa: São Paulo lidera com 38% do total, seguido pelo Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).
Entre 2019 e 2023, as operadoras de planos de saúde enfrentaram um custo de cerca de R$ 17,1 bilhões devido à judicialização. Em 2024, o setor teve uma movimentação de R$ 350 bilhões em receitas, com um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões. Esses números mostram que, apesar da robustez do setor, há desafios crescentes devido aos altos custos e à incerteza das regras.
De acordo com o superintendente executivo do IESS, José Cechin, a judicialização não é apenas uma questão legal, mas um reflexo da falta de diálogo e regulação eficaz no setor. Cechin destaca que quando o Judiciário se torna a principal forma de resolução de conflitos, todos saem prejudicados. A pesquisa também aponta para iniciativas que têm se mostrado eficazes na redução de disputas judiciais. Um exemplo é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que alcançou uma taxa de resolução superior a 90%. As câmaras de mediação estaduais, como as do Rio de Janeiro e da Bahia, evitaram mais de 80 mil processos desde sua criação.
Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu novos critérios para a cobertura de tratamentos não inclusos no rol da ANS, exigindo que haja uma indicação médica fundamentada e evidências científicas da eficácia do tratamento. Essa mudança é vista como favorável para as operadoras, mas pode dificultar o acesso a cuidados essenciais para pacientes com doenças raras ou menos comuns.
O advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde, acredita que a nova regulamentação pode gerar um aumento inicial nos processos judiciais enquanto advogados e partes tentam interpretar as novas regras. No entanto, ele sugere que, a longo prazo, isso poderá levar a uma redução nas litígios, já que a regulamentação deve desencorajar negativas indevidas por parte das operadoras.
Para os próximos dez anos, o estudo prevê vários cenários para a judicialização. No cenário mais pessimista, a quantidade de ações pode atingir 1,2 milhão por ano. Um cenário mais realista indicaria a estabilização em torno de 400 mil processos anuais, enquanto um cenário otimista sugeriria uma redução para cerca de 170 mil ações, caso sejam promovidas mudanças como o fortalecimento da mediação pré-processual e avanços na transparência regulatória.
Cechin destaca que o futuro do setor dependerá da capacidade de implementação de reformas que integrem as iniciativas atuais de maneira eficiente e sustentável. O estudo conclui que a judicialização se tornará uma questão menos proeminente somente com a modernização das normas, a coordenação entre as instituições e a ampliação de mecanismos administrativos que promovam a resolução de conflitos sem a necessidade de recorrer ao Judiciário constantemente.