A judicialização dos planos de saúde deve aumentar significativamente nos próximos anos. Um estudo aponta que, sem mudanças no sistema, esse número pode chegar a 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035. Este levantamento, que examina as disputas na área de saúde suplementar, foi realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, em parceria com um juiz federal.
Atualmente, o aumento de ações judiciais já é notável. Entre 2020 e 2024, o número de processos praticamente dobrou, com um crescimento de 112%. Até 2024, espera-se que 298.700 novos processos sejam registrados, o que representa uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos. Essa crescente judicialização pode ter consequências sérias para o setor, gerando pressão financeira e dificultando a previsibilidade dos serviços oferecidos aos usuários.
Os motivos das ações judiciais se mantêm constantes. Medicamentos estão na liderança das disputas, representando 35% do total. Em seguida, estão tratamentos médico-hospitalares (30%), reajustes contratuais (20%), órteses e próteses (10%) e cuidados em casa (3%). Em relação à distribuição geográfica, São Paulo concentra 38% das ações, seguido pelo Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).
Nos últimos anos, a judicialização resultou na perda de aproximadamente R$ 17,1 bilhões para as operadoras de planos de saúde. Em 2024, o setor deve movimentar R$ 350 bilhões e registrar um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões. Esses dados mostram que, apesar da robustez do setor, ele enfrenta desafios impostos por custos elevados e incertezas regulatórias.
De acordo com o superintendente do Instituto, o fenômeno da judicialização reflete a falta de diálogo e regulação eficaz. A judicialização não é apenas uma questão legal; indica que os mecanismos de mediação e resolução de conflitos precisam ser aprimorados. Quando o Judiciário se torna a principal opção, tanto o setor quanto os pacientes são prejudicados.
O estudo também menciona algumas iniciativas que têm apresentado resultados positivos para evitar a judicialização. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem uma taxa de resolução superior a 90%. Além disso, câmaras de mediação em estados como Rio de Janeiro e Bahia já evitaram a abertura de mais de 80 mil processos. O sistema e-NatJus, administrado pelo Conselho Nacional de Justiça, também mostrou um aumento nas consultas em 2024.
Em setembro, o Supremo Tribunal Federal decidiu estabelecer novos critérios para a cobertura de tratamentos que não estão na lista da ANS. A nova normativa determina que, para que um tratamento seja coberto, deve haver uma orientação médica clara, ausência de alternativas no rol, comprovação científica de eficácia e aprovação da Anvisa. Essa decisão é vista como benéfica para operadoras, mas pode dificultar o acesso a tratamentos para pacientes com doenças raras.
Especialistas comentam que essa mudança pode inicialmente aumentar o número de processos à medida que as pessoas buscam entender melhor os novos critérios. No entanto, a longo prazo, a previsibilidade introduzida pela decisão do STF pode levar à redução de litígios.
Para os próximos dez anos, prevê-se três cenários diferentes para a judicialização: um pessimista, que pode levar a 1,2 milhão de ações por ano; um realista, que estabilizaria em torno de 400 mil ações anuais; e um otimista, que poderia ver o número cair para cerca de 170 mil, resultado de melhorias na mediação e maior transparência.
O futuro da judicialização dependerá das reformas que o setor for capaz de implementar. O estudo conclui que a judicialização só diminuirá com uma melhor coordenação institucional e inovação na regulação. A construção de um sistema que funcione para todos é um desafio a ser enfrentado, evitando que o Judiciário seja a única solução para conflitos na área da saúde.