No primeiro trimestre de 2025, os planos de saúde gastaram R$ 3,9 bilhões com ações judiciais, representando 1,49% das suas despesas totais com assistência. Esses dados foram divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Neste mesmo período, as operadoras de planos de saúde alcançaram um lucro líquido de R$ 7,1 bilhões, um aumento de 114% em comparação a 2024. Apesar de os gastos judiciais terem crescido desde 2020 — quando eram de R$ 1,2 bilhão, ou 0,65% das despesas — o impacto da judicialização permanece abaixo de 2%.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, explica que a alta quantidade de ações judiciais se deve, principalmente, às negativas de cobertura para tratamentos que estão previstos nos contratos. Ele aponta que 62% dos gastos judiciais decorrem de pedidos que envolvem procedimentos que as operadoras devem cobrir. Segundo ele, isso indica que o problema não está na Justiça, mas sim na falta de mecanismos eficazes que impeçam que os consumidores precisem recorrer a processos judiciais.
Uma análise do “Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar”, lançado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) em 2025, mostra que o número de ações contra planos de saúde vem aumentando desde 2010. Em 2023, foram registrados cerca de 570 mil novos processos relacionados à saúde, dos quais 41% envolviam planos de saúde. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, foram 231 mil novas ações.
Das 1.992 ações examinadas pelo CNJ, 69% tratavam do acesso a medicamentos ou tratamentos, com 50,2% se referindo a itens que não estão na lista obrigatória da ANS. Além disso, 21% dos processos envolviam procedimentos que já deveriam ser cobertos. Os pedidos de indenização por danos morais corresponderam a 18,7% dos casos, enquanto questões relacionadas a tratamentos médicos foram 12% dos processos, e reembolsos representaram 7,2%. O setor de oncologia teve um destaque nas ações, com 16,5% dos processos, e as relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) alcançaram 10%.
As decisões judiciais tendem a favorecer os consumidores, com 82% dos pedidos aceitos na Justiça estadual e liminares sendo concedidas em 69% dos casos. Entretanto, a Ordem dos Advogados do Brasil – Seção São Paulo (OAB-SP) expressou preocupações sobre o descumprimento sistemático de decisões judiciais por parte das operadoras. O relatório da ANS também registrou um aumento no número de reclamações de consumidores, que subiram de 91.875 em 2019 para 301.893 em 2024.
Esses dados apontam para um cenário ainda instável. Apesar do aumento das ações judiciais, as operadoras continuam a apresentar lucros significativos. As informações da ANS mostram que o lucro obtido no primeiro trimestre desse ano foi o maior desde 2018, totalizando R$ 4,4 bilhões no segmento médico-hospitalar. O resultado financeiro, que mede influências como taxas de juros, atingiu R$ 3,6 bilhões, um crescimento de 58,6% em relação ao ano anterior. Atualmente, existem 53,3 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares e 35,1 milhões de planos odontológicos, com uma sinistralidade média de 81,1%.
Elton Fernandes afirma que o desempenho financeiro das operadoras indica que a judicialização não compromete a sustentabilidade do setor, ressaltando que os gastos relacionados às ações judiciais representam uma pequena fração das despesas totais. O principal problema, segundo ele, é o aumento de disputas judiciais decorrentes de negativas de cobertura que poderiam ser evitadas.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão importante ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n.º 7.265, determinando que o rol de procedimentos da ANS serve como referência para contratos firmados após 1999. Essa decisão introduziu critérios técnicos, como prescrição médica qualificada e a necessidade de comprovação de eficácia dos tratamentos, para guiar as coberturas dos planos de saúde.
Apesar de estabelecer parâmetros que buscam uniformizar as decisões e reduzir divergências, o advogado Elton Fernandes acredita que a decisão do STF não elimina a judicialização. Segundo ele, o conflito remanescente ainda existe entre as necessidades clínicas indicadas nas prescrições médicas e a interpretação das operadoras, que muitas vezes se limitam ao que está explicitamente listado na ANS.