História de uma Médica e a Conta Surpreendente do Hospital
A médica Lauren Hughes estava a caminho de um consultório para atender pacientes em fevereiro, quando sofreu um acidente. Um outro motorista bateu de lado em seu carro, um Subaru, e o veículo ficou completamente danificado. Posteriormente, ela foi levada de ambulância para o hospital mais próximo, o Platte Valley Hospital.
No hospital, Lauren ficou nervosa, mas passou por uma avaliação na emergência. O diagnóstico foi de contusões, um corte profundo no joelho e um tornozelo quebrado. Os médicos recomendaram uma cirurgia imediata para tratar os ferimentos.
“Diagnosticaram uma fratura e uma ferida grande no meu joelho. Precisamos te levar para o centro cirúrgico para limpar tudo e evitar infecções,” relatou Lauren. Como médica, ela concordou com a necessidade dos procedimentos.
À noite, ela foi levada para a sala de operação e após a cirurgia, ficou internada por uma noite. Um amigo a buscou no dia seguinte. Mas então, as contas começaram a chegar.
O Procedimento Médico
Durante a cirurgia, os médicos limparão o corte no joelho direito, que foi o que atingiu o painel do carro durante o acidente. Além disso, realinharam um osso quebrado no tornozelo direito e estabilizaram com parafusos de metal. Normalmente, a cirurgia é recomendada quando um osso quebrado não pode se recuperar apenas com um gesso.
A Conta Final
O valor total da conta foi de impressionantes R$ 63.976,35, cobrados pelo hospital, que não fazia parte da rede de convênios do plano de saúde que Lauren tinha pelo trabalho, cobrindo a cirurgia e a internação.
O Problema: Permanecer ou Ir Embora?
O plano de saúde de Lauren, a Anthem, cobriu completamente a corrida da ambulância de quase R$ 2.400 e algumas taxas menores de exames. No entanto, negou os custos da cirurgia e da internação no hospital fora da rede.
“R$ 63 mil por um tornozelo quebrado e um corte no joelho, sem nenhuma lesão na cabeça ou danos internos. Foi só uma internação de uma noite. Isso é insano,” reclamou Lauren.
Os planos de saúde têm ampla liberdade para decidir se um tratamento é necessário do ponto de vista médico, o que afeta o que será pago. Quatro dias após a cirurgia, a Anthem informou à Lauren que, de acordo com as diretrizes clínicas, não era necessário que ela ficasse em internação completa.
Se ela precisasse de mais cirurgia ou tivesse outros problemas, como febre, a internação poderia ser necessária. Na visão da Anthem, “as informações que temos não mostram que você tem esses ou outros problemas graves.”
Para Lauren, essa ideia de que deveria ter deixado o hospital era “ridícula.” Seu carro foi para um ferro-velho, ela não tinha família por perto para ajudar, e ainda estava tomando analgésicos potentes pela primeira vez.
Quando pediu mais detalhes sobre as decisões do que era necessário do ponto de vista médico, Lauren foi direcionada a ler um longo documento, onde estava escrito que a permanência no hospital era necessária se ninguém conseguisse a mesma qualidade de atendimento como paciente ambulatorial.
Na verdade, os custos da cirurgia foram negados devido a uma peculiaridade no contrato de seguro. De acordo com a Anthem, todas as cobranças de serviços prestados antes e depois da internação são analisadas juntas.
Normalmente, uma internação não é obrigatória após a cirurgia de tornozelo, e os médicos avaliaram que Lauren não precisava do tipo de cuidados “completos e complexos” que exigiriam hospitalização.
“Anthem sempre concordou que a cirurgia de tornozelo da Sra. Hughes era necessária,” disse uma porta-voz da empresa. “Porém, como a parte da cirurgia foi atrelada à internação, o que resultou foi a negação de toda a cobrança.”
Diante de uma conta de hospital fora da rede que foi levada por paramédicos, Lauren não entendia por que não estava protegida pela lei No Surprises, que entrou em vigor em 2022. Essa lei exige que os planos de saúde cubram prestadores de serviços fora da rede como se fossem da rede quando os pacientes recebem atendimento de emergência.
“Se eles determinassem que era necessário do ponto de vista médico, teriam que aplicar a proteção da lei No Surprises,” disse um especialista em políticas de saúde. “Mas essa lei não vai mudar a determinação de necessidade médica.”
Uma peculiaridade adicional ocorreu em seu caso. Durante uma das várias tentativas de contatar a Anthem para resolver sua conta, um atendente informou que a situação poderia ser diferente se o hospital a tivesse cobrado como uma internação de “observação” durante a noite.
Essa internação normalmente é quando os pacientes permanecem sob observação para determinar se precisam ser internados. A designação não se relaciona ao tempo de permanência, mas sim à intensidade do atendimento. Pacientes que exigem menos cuidados costumam ser cobrados como internações de observação.
Os planos de saúde pagam menos pelos serviços de uma estadia de observação comparado a uma internação completa. Essa diferença é um grande problema para pacientes com Medicare, pois muitos serviços em lares de idosos não são pagos se a pessoa não passar pelo menos três dias internada em um hospital.
A Resolução do Caso
Como médica e diretora de um centro de políticas de saúde na Universidade do Colorado, Lauren estava mais informada sobre esses problemas do que a maioria dos segurados. No entanto, ela ficou frustrada durante os meses que passou trocando mensagens com o plano de saúde e o hospital, preocupada quando parecia que sua conta iria para a cobrança.
Além de apelar as cobranças negadas, ela pediu ajuda ao departamento de recursos humanos do trabalho, que contatou a Anthem. Lauren também procurou ajuda de uma organização para resolver sua situação.
No final de setembro, Lauren recebeu telefonemas de um oficial do hospital, que informou que haviam “reclassificado o nível de cuidado” que o hospital havia enviado à sua seguradora e reenviaram a cobrança para a Anthem.
Em uma declaração formal, o hospital lamentou a situação que causou ansiedade a Lauren. Também esclareceu que havia enviado prematuramente a conta antes de resolver o saldo com a Anthem.
Depois de uma revisão cuidadosa do caso de Lauren, a cobrança foi interrompida. Além disso, o hospital informou que se o plano de saúde cobrisse o restante do saldo, ela não precisaria pagar nada.
A Anthem rescindiu a negação da conta, e o hospital reenviou a cobrança para serviços ambulatoriais. Um resumo de benefícios que Lauren recebeu mostrou que o hospital reclassificou cerca de R$ 61.000—dos quais aproximadamente R$ 40.000 foram cortados pelo desconto da Anthem. No final, o hospital recebeu quase R$ 21.000.
Assim, Lauren ficou responsável apenas por uma taxa de copagamento de R$ 250.
A Lição Aprendida
Existem situações em que pacientes recebendo atendimento de emergência em hospitais fora da rede podem não ter as proteções federais de cobrança, especialmente em um momento de incerteza conhecido como “pós-estabilização.”
Geralmente, isso ocorre quando o profissional de saúde considera que o paciente está estável o suficiente para ser transferido a um hospital em rede. Nesse caso, o prestador deve pedir ao paciente que assine um formulário de consentimento, renunciando às proteções de cobrança e aceitando continuar o tratamento fora da rede.
“É muito importante que, se a equipe pedir para assinar qualquer documento, você leia tudo com atenção, pois isso pode dar permissão para que cobrem valores altos,” alerta um especialista em políticas de saúde.
Quando possível, pacientes devem entrar em contato com seu convênio, além de conversar com o departamento de faturamento do hospital: “Você está sendo internado, ou em observação? Qual é a justificativa? O tratamento foi considerado necessário do ponto de vista médico?” Essas perguntas são essenciais, já que a determinação de necessidade médica impacta na cobertura do seguro.
No entanto, Lauren não se lembra de ser informada que estava estável o suficiente para ir embora ou de ter que assinar um formulário de consentimento.
A experiência dela é um alerta para que os pacientes questionem rapidamente e com firmeza quaisquer recusas por parte do plano de saúde assim que elas ocorrerem, incluindo solicitar que seu caso seja escalado para a liderança da seguradora e do hospital. Para Lauren, é irreal esperar que pacientes consigam lidar com questões de faturamento complexas após um acidente sério.
“Eu estava ligando para a família,” lembrou Lauren, “avisando meus colegas de trabalho sobre o que aconteceu, lidando com a gravidade das minhas lesões e o que precisava ser feito no aspecto clínico, além de organizar o cuidado do meu animal de estimação e realizar exames.”