As fraudes, erros e desperdícios no setor de saúde são problemas significativos para as operadoras no país. Estima-se que cerca de 16% das despesas sejam causadas por pagamentos indevidos, o que equivale a mais de R$ 30 bilhões em 2024. Esses valores não trazem benefícios para a saúde e dificultam a ampliação do acesso aos planos de saúde. Em um setor onde os custos são elevados e as margens de lucro são finas, essas perdas impactam diretamente os preços que os usuários pagam.
Uma pesquisa recente revelou que, apesar do plano de saúde ser um dos benefícios mais desejados pelos brasileiros, muita gente ainda não tem acesso a esse serviço. Entre as pessoas sem cobertura de saúde, 85% consideram importante ter um plano, e 61% gostariam de ter um. No entanto, o custo continua sendo o principal impeditivo para que muitos possam contratá-los.
Os usuários que já possuem planos de saúde também enfrentam problemas. Embora 85% estejam satisfeitos, 24% relataram ter suas solicitações de exames ou procedimentos negadas no último ano. O dado preocupante é que, em mais de metade desses casos, as operadoras não ofereceram uma explicação clara para a negativa. Em resposta a esses desafios, novas regulamentações nas comunicações entre operadoras e beneficiários foram introduzidas, exigindo mais transparência.
Uma consequência direta das negativas é o risco à saúde. Quando a cobertura de um procedimento é negada, 57% das pessoas deixam de realizá-lo por não conseguirem arcar com os custos de forma particular. Isso demonstra que a burocracia pode levar os beneficiários a desistirem de tratamentos, o que pode afetar severamente sua saúde e bem-estar.
Esse cenário reflete a pressão econômica que o setor da saúde suplementar enfrenta. Entre 2021 e 2024, o número de beneficiários aumentou de 49 milhões para 52 milhões, um crescimento de 6%. No mesmo período, as despesas assistenciais subiram 24%, o que compromete a regra de mutualidade do sistema: quanto mais pessoas compartilham os custos, mais equilibrado ele se torna. Quando os gastos aumentam sem que o quantidade de beneficiários evolua proporcionalmente, a situação se torna insustentável, resultando em cobranças mais altas e maior burocracia.
Em virtude dessa situação, as operadoras buscam formas de equilibrar suas finanças. Controlar custos é importante, mas não deve significar criar barreiras ao atendimento, nem transferir a ineficiência do sistema para o consumidor. Como uma parte significativa dos custos provém de ineficiências, enfrentar esse problema é essencial para recuperar a saúde financeira do setor.
Para isso, as operadoras têm explorado novas tecnologias de auditoria, utilizando inteligência artificial e análise de dados. Essas ferramentas ajudam a identificar comportamentos suspeitos e cobranças irregulares, prevenindo pagamentos desnecessários e eliminando desperdícios que causam grandes perdas. Dessa forma, a tecnologia pode ajudar a manter o acesso dos pacientes aos tratamentos de que necessitam, ao mesmo tempo que reduz os custos.
Embora o equilíbrio econômico da saúde suplementar dependa de múltiplas questões, ignorar as ineficiências é perder uma oportunidade importante de aliviá-la. Cada real que não é desperdiçado pode ser reinvestido no sistema, possibilitando a expansão da rede e minimizando aumentos nas mensalidades. A tecnologia já está disponível e seus resultados são promissores. O principal desafio agora é escalá-la e integrá-la de forma efetiva nas operações do setor, promovendo uma auditoria mais eficiente e transformando a eficiência em uma política contínua.